Diagnosis Infeksi Aliran Darah Terkait Kateter (CRBSI)

kHalo ini adalah hasil belajar di modul infeksi nosokomial, yang lagi-lagi masih ada tugas bernama LTM... Kali ini bahasannya tentang infeksi aliran darah terkait kateter yang merupakan infeksi nosokomial yang sangat berbahaya sehingga harus sebisa mungkin dicegah... Semoga bermanfaat, tapi jangan lupa untuk tidak plagiat! Terimakasih :)

A.   PENDAHULUAN

Catheter-related blood stream infection atau yang dikenal sebagai CR BSI masih menjadi masalah kesehatan di tengah modernisasi teknologi kesehatan masa kini. Diperkirakan biaya tahunan untuk CR BSI pada pasien ICU di Amerika mencapai 296 juta hingga 2,3 milyar dolar Amerika, serta diperkirakan 2.400 hingga 20.000 pasien meninggal setiap tahunnya akibat infeksi ini.¹ Untuk dapat melakukan pencegahan perburukan pasien akibat infeksi ini, pengetahuan mengenai manifestasi klinis serta cara diagnosis CR BSI menjadi penting untuk dipelajari.

B.   PEMBAHASAN

Definisi

            CR BSI merupakan salah satu dari sekian banyak infeksi intravaskular yang berhubungan dengan kateter. Berikut adalah definisi dari istilah yang berhubungan dengan infeksi intravaskular yang terkait kateter.²

Istilah	Definisi
Kolonisasi kateter	Pertumbuhan signifikan mikroorganisme pada kultur kuantitatif atau semikuantitatif dari ujung kateter, pusat kateter, atau segmen kateter subkutan
Phlebitis	Indurasi atau eritema, panas, dan nyeri atau tenderness di sekitar situs keluar kateter
Infeksi situs keluar	Mikrobiologi: eksudat pada situs keluar kateter yang mengandung mikroorganisme dengan atau tanpa infeksi aliran darah Klinis: eritema, indurasi, dan/atau tenderness sebesar 2 cm di situs keluar kateter, dapat berhubungan dengan tanda dan gejala infeksi lain, seperti demam, atau pus dari situs keluar dengan atau tanpa infeksi aliran darah
Tunnel infection	Tenderness, eritema, dan/atau indurasi >2cm dari situs keluar kateter, di sepanjang kateter subkutan, dengan atau tanpa infeksi aliran darah
Pocket infection	Cairan yang terinfeksi di kantong subkutan pada alat intravaskular terimplantasi, seringkali berhubungan dengan tenderness, eritema, dan/atau indurasi di atas kantong, ruptur spontan dan drainase, atau nekrosis pada kulit di atasnya, dengan atau tanpa infeksi aliran darah
Infeksi aliran darah	Terkait infusate: pertumbuhan organisme yang sama dari infusate dan kultur darah perkutan tanpa adanya sumber infeksi yang diketahui Terkait kateter:  bakteremia atau fungemia pada pasien yang memiliki alat intravaskular diserta satu atau lebih hasil positif kultur darah yang diambil dari darah vena perifer, manifestasi klinis infeksi (demam, menggigil, hipotensi), dan tidak ada sumber infeksi aliran darah selain kateter, ditambah dengan minimal satu dari kriteria berikut: hasil positif kultur kateter semikuantitatif atau kuantitatif dengan ditemukan organisme yang sama dari segmen kateter dan sampel darah perifer; perbandingan hasil kultur darah kuantitatif sampel darah CVC : perifer lebih dari atau sama dengan 5 : 1; DTP hasil positif dari CVC (central venous catheter) muncul 2 jam lebih awal daripada hasil positif dari darah perifer.
Mermel LA, et al. Management guidelines for catheter infections. CID 2001: 32; 1249-72.

Diagnosis CR BSI

Manifestasi klinis untuk CR BSI kurang dapat diandalkan untuk diagnosis infeksi intravaskular terkait kateter karena lemahnya sensitivitas dan spesifisitasnya. Adapun manifestasi klinis yang paling sensitif yaitu demam, sangat lemah spesifisitasnya. Inflamasi atau discharge purulen di sekitar situs insersi memiliki spesifisitas yang lebih besar namun sensitivitasnya rendah. Jika ditemukan kultur darah yang positif untuk Staphylococcus aureus, Staphylococcus koagulase negatif, atau spesies Candida, harus ditingkatkan kecurigaan ke arah CR BSI. Apabila ditemukan perbaikan gejala dalam 24 jam pasca pelepasan kateter, dapat mengarahkan diagnosis menuju CR BSI namun tidak dapat membuktikan bahwa infeksi berasal dari kateter.³ Untuk melakukan diagnosis CR BSI dapat dilakukan pemeriksaan kultur dengan kateter yang dilepas atau tetap terpasang. Selain itu, dapat juga digunakan Rapid diagnostic techniques yang menggunakan prinsip PCR (Polymerase Chain Reaction) terhadap DNA ribosom 16S bakteri target. Namun, pemeriksaan ini tidak rutin digunakan di laboratorium mikrobiologi klinik.

1.    Pemeriksaan kultur kateter intravena dengan pelepasan kateter

Kultur kateter dilakukan ketika kateter dilepaskan akibat kecurigaan adanya CR BSI. Kultur kateter bukan merupakan suatu pemeriksaan rutin. Adapun metode pemeriksaan dapat berupa metode semikuantitatif maupun kuantitatif. Keduanya memiliki spesifisitas yang lebih tinggi dibanding metode kualitatif.³ Karenanya, metode kualitatif tidak disarankan.

Metode semikuantitatif dilakukan dengan mengoleskan bagian kateter di permukaan agar (roll plate agar) dan menghitung cfu (colony forming unit) setelah dilakukan inkubasi selama satu malam. Pertumbuhan koloni dianggap signifikan jika ditemukan >15 cfu. Adapun keterbatasan uji ini adalah organisme yang dikultur hanya yang berada di luar permukaan kateter atau ekstraluminal, sementara kolonisasi intraluminal di pusat kateter tidak dievaluasi.⁴

Metode kuantitatif dilakukan dengan membilas segmen kateter dengan kaldu, atau melakukan sonikasi di dalam kaldu, diikuti oleh proses dilusi dan inokulasi pada permukaan agar darah. Kelebihan dari metode ini adalah mampu mengisolasi organisme baik dari permukaan internal maupun eksternal dari kateter. Pertumbuhan dianggap signifikan apabila ditemukan >10² cfu.⁴

Apabila kateter dipasang kurang dari 14 hari, kolonisasi yang terjadi lebih sering berasal dari mikroorganisme kulit di sepanjang permukaan luar kateter, sehingga metode roll-plate semikuantitatif memiliki sensitivitas yang lebih tinggi. Sementara itu, penyebaran mikroba intraluminal dari pusat kateter ke aliran darah lebih berhubungan dengan penggunaan kateter jangka panjang (lebih dari 14 hari). Oleh karena itu, pemeriksaan dengan metode kuantitatif lebih akurat untuk penggunaan kateter jangka panjang.³

2.    Pemeriksaan kultur darah dengan kateter tetap terpasang

Pemeriksaan ini membutuhkan sepasang set spesimen darah yang diambil dari lumen CVC dan satu set dari vena perifer. Untuk menilainya dapat menggunakan metode kuantitatif maupun DTP atau differential time to positivity. Dengan metode kuantitatif, diharapkan perbandingan atau rasio cfu /ml sampel darah yang diambil dari CVC dengan darah perifer minimal 3 : 1. Sementara dari segi DTP atau perbedaan waktu tumbuh antara kultur darah yang didapat dari CVC dan vena perifer, dikatakan positif CR BSI apabila hasil positif kultur darah dari CVC minimal muncul 2 jam lebih cepat dibanding hasil positif dari kultur darah perifer. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 94% dan spesifisitas 91%.⁴

Selain dua metode di atas dapat juga digunakan swab kapas lembab dari radius 3 cm di sekitar situs insersi kateter untuk kultur semikuantitatif serta swab alginat untuk mengambil sampel dari permukaan dalam pusat kateter. Swab ini kemudian diinokulasikan ke agar darah yang berbeda disertai juga sampel dari darah perifer. Apabila terdapat pertumbuhan mikroorganisme yang sama >15 cfu di setiap agar dari swab maupun darah perifer, dapat dicurigai sebagai CR BSI.³

Hal yang perlu diperhatikan saat hendak melakukan kultur darah adalah pengambilan spesimen yang dilakukan sebelum pemberian antibiotik agar hasil pemeriksaan dapat bermakna dan bukan sekedar negatif palsu. Adapun diagnosis definitif dari CR BSI adalah:

-       adanya alat intravaskuler dan

-       tanda klinis infeksi berupa demam, menggigil, dan/atau hipotensi serta tidak ada sumber infeksi selain kateter serta

-       kultur darah positif dari sampel darah vena perifer dan minimal satu dari kriteria berikut:

o   hasil positif organisme yang sama pada kultur kateter semikuantitatif (>15 cfu per segmen kateter) atau kuantitatif (>10² cfu)

o   hasil positif kultur darah dari CVC dan darah perifer memiliki rasio 3 : 1 atau waktu munculnya hasil positif dari sampel darah CVC minimal dua jam lebih cepat dibanding hasil positif dari darah perifer.⁴

Apabila tidak terkonfirmasi dari pemeriksaan laboratorium, penurunan gejala setelah pelepasan kateter dari pasien dengan infeksi aliran darah dapat menjadi sebuah bukti tidak langsung adanya CR BSI.⁴

Pemeriksaan mikrobiologi dilanjutkan setelah selesai menghitung jumlah koloni yaitu dengan melakukan pewarnaan gram untuk menganalisis kemurnian strain, morfologi, dan pewarnaan spesifik.

Apabila ditemukan kokus gram positif, dilakukan uji katalase untuk membedakan Staphylococcus dan Streptococcus. Tes koagulase digunakan untuk membedakan Staphylococcus aureus dari Staphylococcus koagulase negatif. Untuk mengetahui spesies dari Staphylococcus koagulase negatif, dilakukan serangkaian uji biokimia di antaranya uji penggunaan xylose, sucrose, trehalose, mannitol, dan maltose. Dilakukan juga uji pertumbuhan anaerobik di medium tioglikolat, uji reduksi nitrat, uij aglutinasi lateks untuk identifikasi Streptococcus pneumoniae dan keberadaan urease dan ornitin dekarboksilase.

Apabila yang ditemukan adalah basil gram negatif, maka dilakukan uji biokimia manual termasuk uji fermentasi glukosa, pelepasan gas, produksi H₂S, urease, L-triptofan deaminase, uji motilitas, indol, produksi lisin dekarboksilase, dan pertumbuhan pada sitrat.^5,6

            Jika ditemukan batang gram positif, hanya dari satu set kultur darah, kemungkinan bakteri tersebut merupakan kontaminan. Adapun yang dapat termasuk di dalam bakteri batang gram positif antara lain: Nocardia, Diptheroid (Corynebacterium), Bacillus cereus, Bacillus anthtracis, dll.⁶

Apabila ditemukan bakteri anaerob gram negatif, maka kemungkinan penyebabnya adalah Bacteriodes fragilis karena merupakan penyebab terbanyak bakteremia anaerobik. Namun perlu diketahui bahwa insiden bakteremia anaerobik telah menurun hingga di bawah 5%. Jika ditemukan bakteri anaerob gram positif,  maka kemungkinannya adalah Clostridium  dan Peptostreptococcus sp.⁶

           

Nocardia sebagai etiologi dari CR BSI

Nocardia merupakan mikroorganisme tahan asam, aerobik, dan gram positif yang dapat ditemukan di tanah, air tawar, dan air laut. Nocardia dapat menyebabkan infeksi pumonal serius pada pasien dengan imunokompromi, terutama yang memiliki abnormalitas imunitas seluler. Nocardiosis sering terjadi setelah organisme ini masuk ke traktus respiratori, namun dapat juga bisa didapatkan dari inokulasi langsung ke kulit. Nocardia memang sangat jarang menyebabkan bakteremia, akan tetapi hal ini sangat mungkin berkaitan dengan penggunaan CVC pada pasien dengan imunokompromis atau pasien kanker yang membutuhkan akses vena sentral untuk menjalani kemoterapi. Nocardia dapat diidentifikasi dengan melihat penampakan koloni di media biakan rutin. Untuk identifikasi spesies, dapat digunakan tes biokimia atau dengan DNA sekuensing ribosom 16S.⁷

Uji sensitivitas antibiotika

Uji sensitivitas antibiotika dapat menggunakan metode cakram difusi berdasarkan kriteria Clinical Laboratory Standards Institute 2013. Cakram antibiotika yang digunakan antara lain: penicillin (10 ug), oxacillin (1 ug), cefoxitin (30 ug), erythromycin (15 ug), cephalothin (30 ug), gentamicin (30 ug), dan rifampicin (30 ug). Jika terdapat kecurigaan ke arah jamur, dapat digunakan cakram amphotericin B (100 ug) dan fluconazole (25 ug).⁵ Sementara itu untuk Nocardia, metode dilusi lebih sering digunakan untuk menilai sensitivitasnya terhadap antibiotika. Metode ini memiliki satuan MIC atau Minimum Inhibitory Concentration.⁷

Adapun hasil studi yang telah ada menunjukkan bahwa seluruh isolat Nocardia sensitif terhadap trimethoprim/sulfamethoxazole, amikacin, dan linezolid. Adapun rerata sensitivitas terhadap antibiotik ceftriaxone, clarithromycin, imipenem, minocycline, tobramycin, dan amoxicillin-clavulanate adalah sebesar 91%, 87%, 85%, 55%, 42%, dan 22%. Seluruh isolat Nocardia nova sensitif terhadap clarithromycin namun sebagiannya resisten terhadap amoxicillin-clavulanate dan gentamicin. Empat puluh lima persen isolat Nocardia memiliki MIC yang tergolong intermediet terhadap minocycline dan hampir semua spesies Nocardia (91%) resisten terhadap ciprofloxacin.⁷

C.   KESIMPULAN

Diagnosis dari CR BSI ditentukan dari pemeriksaan mikrobiologi klinis yang ditunjang dengan tidak adanya sumber infeksi selain kateter. Dalam pemeriksaan mikrobiologi dilakukan juga uji sensitivitas antibiotik guna menentukan terapi yang sesuai bagi pasien.

D.   REFERENSI

1.    Cohen J, Powderly WG. Infectious disease. 2nd ed. Edinburg: Elsevier; 2004.

2.    Mermel LA, et al. Management guidelines for catheter infections. CID 2001: 32; 1249-72.

3.    Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Disease Society of America. CID 2009: 49 [internet] cited on 2015 September 20. Available from: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Management%20IV%20Cath.pdf

4.    Langkawi. Diagnosis of catheter-related bloodstream infection. [internet] 2008 April 16. cited on 2015 September 20. Available from: http://mric.org.my/wp-content/uploads/2015/01/Diagnosis-of-Catheter-Related-Bloodstream-Infection-CRBSI.pdf

5.    Riboli DFM, Lyra JC, Silva EP, Valadao LL, Bentlin MR, Corrente JE, et al. Diagnostic accuracy of semi-quantitative and quantitative culture techniques for the diagnosis of catheter-related infections in newborns and molecular typing of isolated microorganisms. BMC Infectious Diseases 2014, 14: 283. Available on: www.biomedcentral.com/1471-2334/14/283

6.    Grace C. Medical management of infectious disease. Marcel Dekker; 2003.

7.    Akhrass FA, Hachem R, Mohamed JA, Tarrand JJ, Kontoyiannis DP, Chandra J, et al. Central venous catheter-associated Nocardia bateremia in cancer patients. 2011 September [internet] cited 2015 September 17. Available from: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/17/9/10-1810_article